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Un paciente muy especial: el NIÑO internado en Terapia Intensiva

 

En las unidades de Terapia Intensiva pediátrica (UTIP) se tratan niños gravemente enfermos, con patologías que amenazan la vida, por lo que requieren tratamiento y monitoreo, o vigilancia continua, con distintos aparatos. 

El niño es atendido por un equipo de profesionales entrenados en la atención de pacientes graves. (Médicos, kinesiólogos, enfermeros, psicólogos, radiólogos, farmacéuticos, etc) 

El equipo médico de la UTIP que atiende a su hijo está conformado por pediatras con especialización en Terapia Intensiva. La primera vez que usted ve a su hijo en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) será una experiencia muy angustiante y hasta tal vez desagradable. Su hijo estará acostado en la cama, probablemente no estará despierto, y se encontrará conectado a máquinas y tubos. 

Esta es una sencilla guía que intenta contarle a usted lo que implica y qué significa estar internado en una unidad de cuidados críticos, o Terapia Intensiva Pediátrica para comprender mejor Este periodo difícil y estresante para usted y su familia.


 

 

 

¿Cuáles son las enfermedades que más frecuentemente llevan al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva pediátrica? (UTIP)

Las causa mas común de ingreso a UTIP es la insuficiencia respiratoria, además de ser la primer causa de paro cardiorrespiratorio en los niños.           

La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de realizar sus funciones de oxigenar al organismo y eliminar el dióxido de carbono. Las causas más frecuentes que llevan a esta situación en los niños son: neumonía, bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, intoxicación por drogas, crisis asmática, traumatismos torácicos, etc.). Una de las formas de presentación más grave de insuficiencia respiratoria es el distrés respiratorio agudo (SDRA).

Otras causas de ingreso a UTIP son: politraumatismos, traumatismo encéfalo craneano, quemaduras, infecciones graves, grandes cirugías para monitoreo o vigilancia, o sus complicaciones; compromiso del sistema nervioso central (convulsiones que no cesan, trastornos de conciencia por distintos motivos), etc.

Los pacientes gravemente enfermos pueden presentar mal funcionamiento de uno o más de sus órganos. Esta puede ser la causa de ingreso a la unidad; pero también las fallas pueden aparecer en la evolución dentro de su estadía en la UTIP, lo cual agrava su situación clínica. Si más de dos órganos no funcionan bien, el cuadro se denomina disfunción o falla orgánica múltiple (SDOM). A mayor cantidad de órganos comprometidos, menor es la posibilidad de sobrevivir. 

Estas fallas son:
RESPIRATORIA: aproximadamente 90% de los niños con SDOM presentan alteraciones respiratorias, manifestadas como enfermedad pulmonar grave con falla en la oxigenación, o distrés respiratorio agudo.

CARDIOVASCULAR: se manifiesta como falla del corazón y/o shock, que es una disminución de la presión arterial, con falla en la irrigación sanguínea de distintos órganos.

HEMATOLÓGICA: se manifiesta por la disminución en el recuento de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y trastornos de la coagulación.

HEPÁTICA: es poco frecuente en niños. Se produce falla del hígado, que puede manifestarse como piel amarilla, temblores, y comportamiento extraño, o inconsciencia.

NEUROLÓGICA: se expresa de distintas formas: a veces su niño puede actuar de forma extraña, o con tendencia al sueño, o que no responda a los estímulos.

RENAL: se manifiesta como insuficiencia renal aguda, casi siempre con disminución de la producción de orina Otras entidades, que pueden ser la causa de ingreso a la UTIP, o que pueden aparecer como complicaciones dentro de la internación son:

El SHOCK: Esta es una situación clínica donde la presión sanguínea está baja y los órganos no reciben el oxigeno necesario para poder cumplir con su función adecuadamente. Hay varios tipos de shock:
Shock hipovolémico: causado por una hemorragia, o una deshidratación muy grave.
Shock cardiogénico: cuando falla el corazón, no pudiendo bombear la sangre al resto del organismo adecuadamente.
Shock séptico: infección muy grave que causa lesión de distintos órganos.Si la situación de shock persiste a pesar de los tratamientos instituidos podría generarse un daño definitivo de distintos órganos, que puede llevar a la muerte.  

INSUFICIENCIA RENAL: los riñones eliminan agua y toxinas a través de la orina, y frecuentemente se ven comprometidos en los pacientes gravemente enfermos. Al no poder el organismo eliminar el agua extra, ésta se acumula produciendo hinchazón de la cara, manos y piernas, como así también en los distintos órganos: por ejemplo, en el pulmón, alterando su funcionamiento. También se acumulan toxinas y productos de desecho, frecuentemente comprometiendo el nivel de conciencia y alterando el normal funcionamiento de los distintos órganos.
La insuficiencia renal grave puede requerir diálisis para suplir la función de esos riñones que no pueden cumplir con sus funciones. Hay diferentes formas de diálisis que se utilizan en los niños. Pueden ser intermitentes o continuas.

1) Diálisis peritoneal: es un tipo de diálisis intermitente que utiliza la cavidad abdominal del paciente, y el peritoneo, que es la membrana que la recubre, para efectuar la purificación de la sangre. Una solución de diálisis, estéril, se introduce a través de un catéter colocado quirúrgicamente dentro de la cavidad abdominal, se mantiene unas horas, y luego se retira, lo que permite extraer el líquido acumulado y las toxinas retenidas.

2) Hemodiálisis: es un tipo de diálisis intermitente, que se utiliza durante 3 o 4 hs. por día, o según necesidad. La máquina de hemodiálisis utiliza un filtro especial, el cual “limpia” la sangre. Habitualmente, en los pacientes críticos, con diagnóstico de insuficiencia renal aguda, este procedimiento se efectúa a través de un catéter especial colocado en una vena.  

Una pregunta frecuente que se hacen los padres es si la función renal de su niño se recuperará. La respuesta es difícil; pero en la mayoría de los casos, si la función renal previa era normal, existen grandes posibilidades de que la función renal se restaure, sin evolucionar a una insuficiencia renal crónica.

HEMORRAGIAS: Los pacientes críticos pueden desarrollar lastimaduras en el estómago o en el duodeno, secundarias a estrés, que provoquen hemorragias. Estas pueden manifestarse como materia fecal negra, debido a que la sangre fue digerida, o como sangre roja, “fresca”, en el contenido de la sonda que va al estómago. En todos los pacientes que ingresan a la UTIP se indican medicación para proteger el estómago, y así prevenir estas lesiones, aunque ocasionalmente no alcanza, y aparecen igual. En los pacientes críticos es común la alteración en la coagulación, lo que predispone a sangrados y a la necesidad de transfusiones de sangre.  

INFECCIONES: son causas frecuentes de ingreso a las UTIPs, pero también pueden aparecer durante la internación. Esto se debe a que la enfermedad que llevó a un niño a la UTIP afecta la capacidad para luchar contra las infecciones; y, también, a la utilización de dispositivos como el tubo endotraqueal, para conexión al respirador, o a los catéteres  endovenosos (tubitos huecos de plástico), que se usan para administrar soluciones (“sueros”), medicación, y controles. Estos dispositivos son importantes para mantener las funciones vitales del paciente, pero aumentan el riesgo de contraer infecciones.
La infección más común en un paciente con respirador es la neumonía, pero también son comunes las infecciones relacionadas a catéteres, la infección urinaria asociada a la presencia de sonda vesical, y las infecciones de heridas.
¿Que significa la palabra sepsis? Es una Infección en la sangre producida por un
germen , o microorganismo, capaz de provocar una respuesta inflamatoria en todo el organismo. Los síntomas característicos son: fiebre, o bajas temperaturas; escalofríos, respiración rápida, latidos cardiacos rápidos.

¿Y sepsis severa? Ocurre cuando la sepsis produce que algún órgano no funcione bien; por ejemplo el riñón, produciendo menos cantidad de orina; o el cerebro, que provoca que el niño esté confundido o más dormido; o el corazón, no pudiendo mantener la presión sanguínea normal. La sepsis y la sepsis severa se tratan con antibióticos, líquidos endovenosos, y otros medicamentos.

¿Y shock séptico? Es una afección grave, secundaria a una infección abrumadora, que lleva a que se presente hipotensión arterial (presión arterial baja) persistente, y potencialmente mortal. El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el cerebro, el hígado y los intestinos. El shock requiere que se agreguen medicamentos que actúan a nivel del corazón y los vasos sanguíneos para mejorar la presión arterial, y el uso de un respirador. Cuando dos o mas órganos no funcionan bien, el cuadro, al que nos hemos referido previamente, se llama “disfunción orgánica múltiple”. Esta situación clínica del paciente es gravísima.


 

 

 

Preguntas frecuentes

¿Todos los pacientes se pueden beneficiar con el ingreso a la UTIP?

No, no todos. Hay enfermedades que lamentablemente son terminales, que no tienen cura. En estos casos, lo mejor es ofrecer una opción de internación fuera de la UTI, acompañados por su familia, brindando alivio a sus malestares y brindando el máximo confort.

¿Qué son todos esos tubos y cables conectados a mi hijo? ¿Para qué sirven?

Los pacientes graves son monitoreados permanentemente con distintos aparatos. Cada uno de ellos brinda información importante para el cuidado del paciente al médico y al enfermero. 

1.    MONITOR CARDIACO: son cables que salen del pecho del paciente conectados por almohadillas autoadhesivas: se obtiene el trazado de la actividad eléctrica del corazón en la pantalla del monitor. Son de vital importancia, ya que los pacientes graves tienen riesgo de presentar alteraciones del ritmo cardiaco, potencialmente letales (arritmias, paro cardiaco etc.)

2.    OXIMETRO DE PULSO: o saturómetro o monitor de oxigeno en sangre y el pulso. Es un pequeño dispositivo colocado en algún dedo o en la oreja, que emite una luz.

3.    SONDA VESICAL: es un tubo que se coloca a través de la uretra llegando a la vejiga. Sirve para recolectar y medir la cantidad de orina.

4.    MANGUITO DE PRESION ARTERIAL: es un “manguito” que se coloca en el brazo o en la pierna del niño, que se infla y registra la presión arterial en forma no invasiva e intermitente. A algunos pacientes, generalmente los más graves, no es necesario utilizar manguitos, porque el control de la presión arterial se realiza en forma invasiva y continua (por vía arterial):

5.    VIA ARTERIAL: catéter que se coloca en una arteria de la muñeca, pie, ingle, o axila por punción. Se conecta al monitor y se obtiene un registro continuo de la presión arterial

6.    CATETER VENOSO CENTRAL: se trata de un tubo de plástico, puesto por punción en una vena del cuello o de la ingle y sirve para pasar medicación y drogas especiales que no pueden ser administradas por venas delgadas de los brazos o piernas.Cuando por alguna enfermedad los pacientes no pueden alimentarse por el aparato digestivo, existe un tipo especial de alimentación que se llama “alimentación parenteral” y esta se pasa a través de un catéter central.

7.    CATETER VENOSO PERIFERICO: es un tubo corto y delgado colocado en una vena de alguna extremidad por donde habitualmente pasa el “suero” y las medicaciones permitidas.

8.    SONDA NASOGASTRICA: es un tubo hueco de plástico flexible, largo que se coloca por la nariz hasta llegar al estómago. Sirve para extraer el exceso de liquido acumulado en el estómago, o para colocar el alimento en el estómago. Es la forma mas frecuente de alimentación en la UTIP.

9.    TUBO ENDOTRAQUEAL: es un tubo colocado a través de la boca o nariz y ubicado en la tráquea para poder conectar al respirador al paciente. Si se ha procedido a realizar la “intubación endotraqueal” es porque el niño no puede respirar solo, y necesita ventilación mecánica. El tubo endotraqueal se fija a la piel alrededor de la boca con cinta y se recambia esta fijación frecuentemente.

10.  CANULA DE TRAQUEOSTOMIA: Si la duración de la ventilación mecánica se prolonga, se debe realizar una traqueostomía con el fin de preservar la laringe, la tráquea y las cuerdas vocales. La cánula de traqueostomía consiste en un tubo mucho más corto que el tubo endotraqueal. Se coloca en la tráquea, por medio de una cirugía, a través de una incisión en el cuello (traqueostomía), y le permite un mayor confort al paciente con ventilación mecánica prolongada.

11.  CATETER DE PRESION INTRACRANEANA (PIC) es un catéter colocado por el neurocirujano dentro del cerebro para poder vigilar la presión que hay dentro del mismo. Este procedimiento se realiza habitualmente luego de un golpe en la cabeza muy fuerte (llamado traumatismo de cráneo), o luego de una cirugía importante de la cabeza, o luego de sangrados, en que hay riesgo de que se hinche el cerebro y aumente la presión dentro de la cabeza. Todas estas situaciones son muy graves, con riesgo de muerte.

12.  TUBO DE DRENAJE PLEURAL: es un tubo colocado en el espacio entre las dos capas que recubren el pulmón y la pared torácica. A través de dicho tubo puede extraerse aire (neumotórax), o sangre (hemotórax), o liquido (derrame pleural), según lo que esté ocupando este espacio llamado” pleural”. Este tubo se conecta a un sistema de especial de drenaje.

13.  CATETER DE HEMODIALISIS: es un tubo hueco que se coloca en la ingle o en el cuello y este a su vez se conecta a una máquina de diálisis

14.  BOMBAS DE INFUSIÓN: son máquinas conectadas a través de tubos flexibles largos (tubuladuras) a los catéteres o a las vías periféricas por donde se pasa la medicación y/o líquidos (“sueros”), gota a gota. La velocidad está regulada por los médicos y enfermeros.

¿Que es un respirador?

Es una máquina que envía una mezcla de oxigeno y aire, inflando al pulmón. Ayuda a respirar, pero no reemplaza totalmente al pulmón.

¿Puede mi hijo hablar cuando esta intubado y conectado a un respirador?

No, el tubo atraviesa las cuerdas vocales evitando que ellas puedan moverse, por lo que no podrá emitir su voz

¿Puede tener alguna complicación asociada con el uso de un respirador?

Si, una de las complicaciones más frecuentes es la neumonía. Ocasionalmente puede aparecer aire comprimiendo al pulmón (neumotórax). Aparece generalmente cuando los pulmones se encuentran muy afectados por la enfermedad, y el respirador necesita utilizar presiones altas para poder hacer ingresar el aire enriquecido con oxígeno.

¿Cuánto tiempo debe usar mi hijo el respirador?

Normalmente se lo utiliza el menor tiempo posible, hasta que el paciente esté en condiciones de poder respirar por su cuenta.

¿Cómo saben si mi hijo podrá respirar solo sin el respirador?

Cuando se ha superado la causa que lo llevo a tener que utilizar el respirador, y dados ciertos resultados en los análisis en sangre, entre los que es muy importante la cantidad de oxigeno, se disminuyen las drogas sedantes y se realiza lo que se llama, “prueba de ventilación espontánea”, en la que el niño respira solamente con una mínima ayuda, durante un tiempo ya establecido por el médico. Así se evalúa y se decide si se retira el tubo endotraqueal (extubación)  

Una prueba de ventilación espontánea “exitosa”, igualmente no garantiza totalmente que el niño no requerirá volver a ser intubado.

¿Existen complicaciones relacionadas con el uso de catéteres venosos centrales?

Si, sangrados, infecciones y colapso pulmonar o neumotórax. Este último es menos frecuente, pero requiere la colocación de un tubo de drenaje pleural para sacar el aire y permitir la reexpansión del pulmón

¿Es necesario cambiar los catéteres venosos centrales?

A veces si, pero no es de rutina. Si se sospecha infección relacionada a catéter o se observa que la piel a través de la cual entra se encuentra enrojecida, el catéter debe retirarse; y si es necesario, debe colocarse otro en sitio distinto al anterior.

¿Por qué mi hijo duerme tanto?

En los niños, más que en los adultos, es necesario mantenerlos dormidos, o muy tranquilos con el fin de evitar que se pongan ansiosos, angustiados y excitados, (sobre todo al no estar permanentemente con su mamá o papá) y puedan arrancarse los cables y tubos colocados (catéteres, tubo endotraqueal, vía arterial etc.). Para impedir estos accidentes, muchas veces se les contienen las manos. Habitualmente los niños reciben medicación sedante, (para dormir), y analgésicos (disminuyen el dolor) potentes que, además, provocan sueño, y los ayudan a adaptarse al respirador. Como estos medicamentos no provocan una anestesia profunda, los niños pueden despertarse y moverse por momentos, y encontrarse desorientados.

Hoy en día, se trata de que los padres estén al lado de sus niños el mayor tiempo posible y estén integrados al cuidado del niño, siempre con la autorización del médico a cargo, y supervisado por el enfermero.

¿Siente dolor?

No, continuamente se encuentra recibiendo medicación analgésica potente.

¿Puedo hablarle y puedo tocarlo?

Siempre es bueno que usted hable con su hijo, ya que puede reconocer su voz y sentirse más seguro. Trate de utilizar una voz suave y palabras de apoyo y contención, y que expresen su cariño. Dependiendo del estado del niño, usted puede llegar a comunicarse con el y hacerle preguntas simples, que pueda afirmar o negar con la cabeza, o crear un código con las manos. 

La mayoría de las veces usted puede tomar contacto físico con su hijo, pero dependerá de la situación de cada paciente, y de la reacción que el niño tenga frente a este estimulo. Hay veces que se sobrexcitan y se desadaptan al respirador, o quieren sacarse los tubos y los cables. Otras veces, el contacto físico los calma y resulta muy beneficioso.

¿Puede afectarle esta situación a su hermano?

Claro que si. No se olvide que su otro hijo también lo necesita a usted; sufre y se sentirá abandonado si no lo ve por muchos días. Puede sentirse celoso, pensando que usted prefiere al hermano, ya que pasa mucho tiempo con él en el hospital. Puede tener conductas no habituales para llamar su atención, presentar regresiones, o disminuir su rendimiento escolar.  

Es muy importante poder pedir ayuda a un psicoterapeuta para poder afrontar esta difícil situación familiar. 

Permita que la familia y los amigos la acompañen y la ayuden con el cuidado de su hijo, permitiéndole a usted poder estar también con el resto de la familia sin que esto le genere un sentimiento de culpa.