Sociedad argentina de terapia intensiva

Formando Profesionales en Cuidados Intensivos

 

Comité de Trauma

Minerva Anestesiol. 2014 Mar;80(3):293-306. Epub 2013 Dec 12.

A systematic review and individual patient data meta-analysis on intra-abdominal hypertension in critically ill patients: the wake-up project. World initiative on Abdominal Hypertension Epidemiology, a Unifying Project (WAKE-Up!).

Malbrain ML1, Chiumello D, Cesana BM, Reintam Blaser A, Starkopf J, Sugrue M, Pelosi P, Severgnini P, Hernandez G, Brienza N, Kirkpatrick AW, Schachtrupp A, Kempchen J, Estenssoro E, Vidal MG, De Laet I, De Keulenaer BL; WAKE-Up! Investigators.

Collaborators (67)

COMENTARIO: Elisa Estenssoro

La presión intraabdominal (PIA) se encuentra determinada por la elasticidad del diafragma y de la pared abdominal, por el volumen de las vísceras intrabdominales, y por la eventual presencia  de contenido intraabdominal, como sangre, ascitis, o contenido peritoneal. El valor normal de la PIA oscila entre 3 y 8 mmHg. Cuando aumenta  a valores  medios ≥de 12 mmHg , se considera que existe hipertensión intraabdominal (HIA), de acuerdo a  la  World Society of the Abdominal Compartment Syndrome; y esto puede ocurrir secundariamente a patología intraabdominal  (como peritonitis, cirugía  abdominal, ileo, volvulo,pancreatitis) como a condiciones sistémicas (sepsis, ventilación mecánica, neumonía, quemaduras, posición prona). El punto de corte diagnóstico de inicio de HIA fue seleccionado en 12 mmHg, ya a que a partir de ese valor  puede existir deterioro de la función cardiopulmonar y de la presión de perfusión renal , del tubo digestivo, y del SNC.. El cuadro de máxima gravedad es el síndrome compartimental abdominal (SCA; PIA >  20 mmHg, asociada al desarrollo de una nueva disfunción orgánica) 

Pese a disponerse de un importante conocimiento fisiopatológico sobre la HIA, los estudios clínicos existentes sobre el tema eran escasos, y cada uno incluyó entre 40 y 405 pacientes. La mayoría de los trabajos fueron efectuados por el grupo de Manu Malbrain en Bélgica. El mismo investigador decide, entonces, llevar a cabo un metanálisis de datos individuales . Incluyó todos los estudios de pacientes ingresados a la UCI, de edades entre 18 y 95 años, que registraron la PIA al ingres, y datos del outcome principal, que fue la mortalidad. Así, finalmente fueron analizados 1669 pacientes ( provenientes de 19 UCIs de 9 países, que incluyeron Argentina, Brasil  y Chile), con el fin de responder las siguientes preguntas:

1)      ¿Cuál es la incidencia de la HIA en los pacientes internados en la UCI?

2)      ¿Cuáles son los factores asociados al desarrollo de HIA en los pacientes internados en la UCI?

3)      Y, la más relevante: ¿Cuál es el impacto de la HIA en ella mortalidad de los pacientes?

Los autores demostraron que 463 pacientes (27.7%) presentaron HIA al ingreso (definida como

PIA media en el día  ≥ 12 mm Hg). En los estudios individuales la incidencia de HIA variaba entre 32% a 81%. Con respecto a los factores asociados a la presencia de HIA al ingreso, sólo el balance hídrico (>1,5 l en el primer día) y la gravedad de las fallas orgánicas (SOFA > de 8) fueron predictores independientes de HIA. Esto coincide con el bien conocido concepto del aumento de la permeabilidad microvascular que ocurre en los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica y sepsis, que requiere una resucitación activa con fluidos durante los estadíos iniciales del shock para garantizar una volemia adecuada y la mantención de la perfusión tisular. Sin embargo, la resucitación masiva puede llevar a la disminución de la presión coloideosmótica del plasma y a un aumento de la presión hidrostática, favoreciendo el pasaje post-resucitación de fluidos hacia los tejidos, edema intestinal y ascitis, que pueden llevar a la HIA. De modo que la resucitación en el shock debe ser monitoreada cuidadosamente para evitar la hipoperfusión o en la hiperresucitación, ambas deletéreas.

Es interesante que el SAPS II elevado, el índice de masa corporal elevado y las categorías diagnosticas al ingreso, si bien fueron significativamente diferentes en los pacientes con y sin HIA, no conservaron una asociación independiente con el desarrollo de HIA al ser analizados por medio de la regresión logística.

Y finalmente, la pregunta más importante para los intensivistas: ¿Se asocia la HIA a aumento de la mortalidad? El metanálisis demuestra claramente que esta asociación existe. HIA al ingreso, junto con SAPS II, SOFA score y causa médica de ingreso a la UCI, son factores de riesgo independientes de mortalidad en la UCI.

El metanálisis no evalúa el valor de la presión de perfusión abdominal (PPA, calculándosela como PAM-PIA), conceptualmente semejante a la presión de perfusión cerebral (PAM-PIC). LA PPA ha sido propuesta como un reflejo más adecuado de la perfusión esplácnica y, ha sido considerada una meta de resucitación más adecuada que el pH, el lactato y la diuresis horaria. Esta falta de consideración de la APP seguramente se deba a que pocos estudios la han calculado; la mayoría se centra en la PIA media.

Finalmente, ¿Qué hacer con esta  información? Manu Malbrain siempre ha utilizado títulos llamativos, para concitar la atención sobre la importancia de la medición de la PIA en los pacientes críticos. Este metanálisis, por ejemplo, se llama The wake-up Project (World initiative on Abdominal Hypertension Epidemiology, a Unifying Project (WAKE-Up!); pero tambiénha escritoAbdominal compartment syndrome. 100 years later--is it not time to acknowledge the syndrome?; Epidemiology of intrabdominal hypertension: an urgent call for clinical studies; Is it wise not to think of intrabdominal hypertension in the ICU?; You don’t have any excuse: just start measuring intarabdominal pressure and act upon it!). Realmente ha logrado que la comunidad de intensivistas se interese por el tema, mida la PIA, y trate la HIA y el SCA.

Quizás, entonces, el siguiente paso sería incluir la medición de la PIA en un score pronóstico, o en uno de fallas orgánicas (representando al tubo digestivo, siempre  difícil de evaluar). Y, adicionalmente, analizar los distintos tratamientos propuestos para la HIA en el marco de un estudio controlado aleatorizado.

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